Badania antygenów i przeciwciał

Badania powyższe wykonuje się jako przygotowanie transfuzji krwi oraz dla poznania osobniczych cech płodu i jego stosunku serologicznego do matki i ojca. Na powierzchni krwinek czerwonych znajdują się drobiny białkowe, których budowa zależy od cech genetycznych osobnika. Różnorodność tej budowy decyduje o cechach grupowych tych krwinek. U części osobników antygeny układu ĄBO znajdują się również w płynach ustrojowych (wydzielacze). Są one identyczne w odniesieniu do właściwości biologicznych, a różnią się od antygenów krwinkowych budową drobiny. W globulinach surowicy każdego osobnika znajdują się przeciwciała o cechach izoaglutynin, tzn. takie, które powstają samoistnie w pierwszym roku życia dziecka i które aglutynują krwinki osobników o odmiennych cechach grupy AB. Przeciwciała te należą do klasy IgM, tzn. ze nie przechodzą przez łożysko. U części osobników i części kobiet ciężarnych znajdują się ponadto w surowicy przeciwciała antyerytrocytarne typu odpornościowego, które od izoaglutynin różnią się sposobem powstawania, budową i właściwościami biologicznymi.

Badania serologiczne

Serologia jest jedną z gałęzi i jedną z metod badania zjawisk odpornościowych, które w procesie rozrodu spełniają dużą i niedostatecznie jeszcze poznaną rolę. W badaniu ciężarnej stosuje się kilka metod, których celem jest ustalenie antygenów i przeciwciał matki, płodu i jego ojca oraz oznaczanie jakościowe i ilościowe hormonów białkowych łożyska.

Późne krwawienia poprodowe

Są to krwawienia maciczne, występujące po 24 godzinach od porodu do 6 tyg. połogu. Obecnie zdarzają się bardzo rzadko (około 1 : 1000 porodów). Zasadniczy wpływ na zmniejszanie częstości tego powikłania mają: dokładna ocena całości łożyska bezpośrednio po porodzie, prawidłowe prowadzenie III okresu porodu oraz aseptyka w czasie porodu i w pierwszym okresie połogu. Wśród przyczyn późnych krwawień wymienić należy trzy zasadnicze: 1. resztki tkanki łożyskowej — około 55%, 2. zaburzenie w inwolucji miejsca łożyskowego — około 20%, 3. zmiany zapalne i resztki doczesnej — około 25%. Krwawienie może być bardzo obfite, nawet o przebiegu dramatycznym. Postępowanie lecznicze zależy od objawów klinicznych. Przy obfitym krwawieniu należy wyskrobać jamę macicy. Zabieg wykonujemy po przetoczeniu krwi. Uzyskany materiał przesyłamy do badania histopatologicznego. Przy skąpym „poplamianiu” zwykle położnicę obserwuje się do 28 dnia połogu i po zbadaniu, w zależności od stanu macicy, podejmuje się decyzję co do wyskrobania jamy macicy bądź zwolnienia ze szpitala, zalecając dalszą obserwację i ewentualne leczenie zachowawcze w poradni. Rokowanie jest zwykle dobre, jednakże może zdarzyć się trwałe uszkodzenie macicy. Postępowanie profilaktyczne polega na właściwej pomocy położniczej w III okresie porodu i we wczesnym okresie połogu.

Połogowe zapalenie sutka

Ostre zapalenie sutka występuje najczęściej między 8 i 12 dniem połogu. Czynnikiem wywołującym w olbrzymiej większości przypadków jest gronkowiec złocisty, szczególnie często typ 80 na podstawie typologii fagowej. Źródła zakażenia są liczne, a najczęstszymi z nich to jama nosowo-gardłowa noworodków, nosiciele wśród personelu, bielizna pościelowa, rany pooperacyjne, zakażone odchody połogowe itp. Objawy kliniczne są silnie wyrażone i dosyć charakterystyczne; zwykle następuje obrzęk, stwardnienie, bolesność i zaczerwienienie sutka. Szerzenie się zakażenia może dokonywać się w tkance śródmiąższowej i w przebiegu cewek i płacików- gruczołowych. Niepomyślnym zejściem zakażenia jest powstanie ropni o różnym umiejscowieniu: okolica podbrodawkowa, miąższ gruczołowy, tkanka śródmiąższowa. Diuretyki prowadząc do zwiększenia ilości wydalanych płynów również wpływają hamująco na laktację. Leczenie środkami przeciwbakteryjnymi i opróżnianie sutków zwykle jest skuteczne, lecz w przypadku wytworzenia ropnia konieczne jest leczenie chirurgiczne.

Higiena laktacji

Pielęgnacja sutków w połogu polega na przestrzeganiu czystości, myciu rąk, odkażaniu brodawek przed karmieniem i po jego zakończeniu. Nawet drobne pęknięcia brodawek lub uszkodzenia nabłonka powinny być leczone, gdyż ułatwiają wniknięcie drobnoustrojów. Przy leczeniu uszkodzeń brodawek sutkowych może być konieczne okresowe karmienie noworodka przez kapturek bądź też opróżnianie gruczołów sztucznie, za pomocą pompki. Gruczoły sutkowe nie opróżnione dostatecznie w czasie karmienia noworodka należy opróżnić, bowiem zalegający pokarm ułatwia rozwój zakażenia. W zaburzeniach odpływu mleka dobry efekt można uzyskać stosując oksytocynę, rozpylaczem donosowo około 5 jednostek lub 1 tabletkę do przedsionka jamy ustnej. W sytuacjach, gdy karmienie piersią jest przeciwwskazane, np. czynna gruźlica, zgon noworodka itp., podajemy estrogeny w wysokich dawkach, tj. 5 mg dziennie przez okres 3—4 dni.

Laktacja i jej powikłania

W fizjologicznym procesie laktacji można odróżnić trzy etapy: 1. Rozwój anatomiczny i czynnościowy gruczołów sutkowych. 2. Wyzwolenie i podtrzymywanie laktacji. 3. Opróżnianie gruczołów sutkowych. Przygotowanie do laktacji rozpoczyna się w okresie dojrzewania, a dokonuje się w przebiegu ciąży. Wyzwolenie laktacji następuje w pierwszych dniach połogu. Po obniżeniu wysokiego poziomu estrogenów i progesteronu, których źródłem jest łożysko, uwalnianie prolaktyny znacznie nasila się. W wyzwoleniu laktacji niezmiernie ważny jest akt ssania, podczas którego następuje pobudzenie czuciowych zakończeń nerwowych, z których płyną bodźce do międzymózgowia i przysadki. Na drodze pobudzenia neurohormonalnego, to jest pod wpływem oksytocyny, kurczą się komórki miotekalne, wyciskając mleko z pęcherzyków i przesuwając je do przewodów wyprowadzających. Poza tym oksytocyna wywołuje skurcz włókien mięśni gładkich w brodawce sutkowej i jej erekcję, co ułatwia wypływanie mleka. W pierwszych dwóch dniach połogu gruczoły sutkowe wydzielają młodziwo w ilości około 200—500 g na dobę. Wydzielanie właściwego mleka następuje w 3—4 dniu połogu, a ilość jego wzrasta do 1500 g na dobę. Bodźcem do wytwarzania mleka jest ssanie, połączone z dokładnym opróżnianiem gruczołów. Toteż leczenie niedostatku mleka polega na częstym przystawianiu noworodka lub sztucznym odsysaniu mleka i stosowaniu oksytocyny.

Powikłania w chorobie zakrzepowej

Najgroźniejszymi powikłaniami choroby zakrzepowej są zatory i zawały wywołane oderwaniem się i wędrówką skrzepli- ny w układzie naczyniowym. Nagłe zaczopowanie tętnicy płucnej lub jednego z jej rozgałęzień prowadzi do ciężkiego wstrząsu i śmierci położnicy wśród objawów ostrej prawokomorowej niewydolności krążenia. Zawał płuc powstaje przez zamknięcie naczynia płucnego mniejszego kalibru oderwaną skrzepliną. Objawy zawału występują nagle w postaci: 1. bólu w klatce piersiowej, 2. duszności i sinicy, 3. przyśpieszenia tętna, 4. wzrostu ciepłoty ciała ponad 38°, 5. domieszki krwi w plwocinie. W drobnych zawałach może pojawić się tylko przemijająca duszność oraz kaszel, z nieznacznym podwyższeniem ciepłoty ciała. Te dyskretne objawy są przyczyną często błędnego rozpoznania, jak nieżyt oskrzeli lub odoskrzelowe zapalenie płuc. Leczenie zawału w ostrej fazie obejmuje: 1. Unieruchomienie chorej w pozycji półsiedzącej. 2. Oddychanie tlenem. 3. Środki przeciwbólowe (dolantyna). 4. Środki kardiotoniczne.

Choroba zakrzepowa

W etiologii choroby zakrzepowej w połogu najbardziej istotnymi czynnikami są: 1. wzmożona krzepliwość krwi, 2. zwolniony przepływ krwi u leżących położnic, 3. uszkodzenie śródbłonków, 4. żylaki kończyn dolnych oraz w obrębie miednicy, 5. zakażenia połogowe, 6. niedokrwistość poporodowa. Częstość występowania zakrzepów w naczyniach żylnych pozostaje w związku z przebiegiem ciąży i porodu, a w szczególności ze sposobem rozwiązania. Zgony w następstwie zatoru naczyń płucnych i zawału płuc notuje się: a. po porodach samoistnych w 0,03%o, b. po pochwowych operacjach położniczych w 0,2%o, c. po cięciu cesarskim w l,3%o. Profilaktyka. Objęcie profilaktyką i wprowadzenie antykoagulantów do leczenia zakrzepicy żył głębokich pozwala obniżyć umieralność oraz częstość występowania zespołu pozakrzepowego. Aktywna terapia ruchowa połączona z wczesnym wstawaniem położnic jest zasadniczym czynnikiem w profilaktyce choroby zakrzepowej, zarówno po porodach samoistnych, jak i operacyjnych. Gdy wczesne wstawanie jest niemożliwe, zaleca się terapię ruchową w łóżku w postaci gimnastyki kończyn, ćwiczeń oddechowych, częstych zmian pozycji w łóżku itp. Profilaktykę środkami przeciwkrzepliwymi prowadzi się tylko w wybranych przypadkach. Przy jawnej zakrzepicy żył głębokich stosowanie heparyny może zapobiec zatorowi tętnic płucnych oraz późnym następstwom. Stosowanie antykoagulantów we wczesnym połogu wymaga dużej ostrożności, a przed upływem 24 godzin po porodzie jest przeciwwskazane. Heparynę stosuje się dożylnie w dawkach 50 mg co 6 godzin. Po obniżeniu czasu krzepnięcia do około 30 minut zmniejszamy dawkowanie. Pochodne dikumarolu stosujemy w dawkach malejących, rozpoczynając od 60 mg. Obniżenie czasu pro- trombinowego nie powinno przekroczyć 25%. Terapię fibryno- lizynami (streptokinazą) można prowadzić tylko w zakładach z dobrze zorganizowaną pracownią koagulologiczną. Leczenie połogowego zakrzepowego zapalenia żył w fazie obrzęku obejmuje: 1. Unieruchomienie chorej kończyny, z ułożeniem w pozycji uniesionej i lekko zgiętej w stawie kolanowym i biodrowym. 2. Środki przeciwkrzepliwe. 3. Antybiotyki. 4. Środki przeciwbólowe.

Przetaczanie krwi

W ciężkim zakażeniu, a szczególnie w posocznicy, przetaczanie krwi jest obok antybiotyków podstawowym sposobem leczenia. W ciężkich zakażeniach, zwłaszcza wirusowych, celowe jest wstrzykiwanie dożylne lub domięśniowe y-globuliny. W bardzo ostrych zakażeniach, zwłaszcza o charakterze septycznym, podwyższona temperatura silnie obciąża ustrój. Jeśli po zastosowaniu właściwego leczenia antybiotykami temperatura nie opadnie, zastosowanie leków przeciwgorączkowych, jak np. piramidonu, jest celowe. Toksyny bakteryjne i uwalniane produkty rozpadu białek mogą wywołać upośledzenie czynności serca oraz spadek ciśnienia tętniczego krwi. W tych przypadkach należy stosować leki naparstnicowe, jak i działające na krążenie obwodowe. Kontrola gospodarki wodno-elektrolitowej oraz korekcja jej zaburzeń jest również ważnym elementem postępowania. W chorobach zakaźnych oraz w czasie leczenia wysokimi dawkami antybiotyków istnieje wzmożone zapotrzebowanie na witaminę C. Są dane co do ochronnego działania witaminy C w zakażeniach, bądź przez wzmożenie fagocytozy, bądź przez zwiększenie miana dopełniacza i przeciwciał.

Antybiotyki

Podjęcie natychmiastowego leczenia antybiotykami można oprzeć na prawdopodobieństwie najczęstszego występowania określonych drobnoustrojów oraz szerokiego spektrum zastosowanych antybiotyków. Wysoki stopień skuteczności działania chemioterapeutyków można osiągnąć nie tylko przez stosowanie wysokich dawek, lecz również przez celowe stosowanie dwu różnych, uzupełniających się antybiotyków. Jednoczesne stosowanie dwóch antybiotyków jest uzasadnione w następujących sytuacjach: 1. działanie doraźne, gdy w ciężkim zakażeniu nie został jeszcze ustalony czynnik etiologiczny, 2. w zakażeniu mieszanym, 3. w celu zmniejszenia dawki potencjalnie toksycznego leku, 4. w celu zapobieżenia powstawania oporności bakteryjnej, 5. dla osiągnięcia efektu synergistycznego. Dokonano umownego podziału najczęściej stosowanych antybiotyków na dwie grupy: Grupa I: penicyliny, streptomycyny, neomycyny (kanamycyna, neomycyna, soframycyna), bacytracyna, polimiksyny (polimiksyna B, kolistyna). Grupa II: tetracykliny, chloramfenikol, makrolidy (erytromycyna, oleandromycyna, spiromycyna), nowobiocyna, sulfonamidy. Synergizm występuje bardzo często między antybiotykami należącymi do grupy I, a bardzo rzadko wśród chemioterapeutyków grupy II. Połączenie leków grupy I i II jest skuteczne w zależności przede wszystkim od podatności danego drobnoustroju na lek grupy I. Jeżeli drobnoustrój jest bardzo podatny na lek z grupy I, to dodatek leku z grupy II może zwolnić działanie bakteriobójcze i wywołać antagonizm. Jeżeli drobnoustrój jest względnie oporny na lek z grupy I, dodanie leku z grupy II może w pewnych warunkach wywołać synergizm. W zakażeniu połogowym stosowanie antybiotyków jest zasadniczym przyczynowym leczeniem, niemniej jednak należy również stosować środki wspomagające oraz leczyć objawowo zaburzenia czynnościowe.